速やかに
所属会社の総務・人事担当部署または東宝健保組合 保険事務室
※適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。
※非課税低所得者の方は健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税低所得者）を提出
※低所得者であることの証明が必要
【当組合の付加給付金】
＜合算高額療養費付加金＞
合算高額療養費が支給されるとき、支給のもとになる自己負担額（合算高額療養費を除く）から、本人または家族1人につき、20,000円を控除した額。（1,000円未満の場合は不支給。100円未満切り捨て。）
■自動車事のとき
①自動車事故証明書
②事故発生状況報告書
③診断書
④死亡の場合は戸籍謄本および死亡診断書
■示談をしているとき
⑤示談書の写
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所属会社の総務・人事担当部署
※新型コロナウイルス感染症について
（以下、令和４年８月９日以降の申請について臨時的な取り扱いとして受け付けるものです。）
ホテル療養や自宅療養等により、医療機関を受診することができず、傷病手当金支給申請書の療養担当者記入欄（４ページ目）に担当医師の証明が受けられない場合は、「療養状況申立書（コロナ申請用）」に症状、経過等を詳細にご記入いただき、療養担当者記入欄（４ページ目）の代わりとして、申請書に添付の上ご提出ください。
支給申請書（見本）参照
所属会社の総務・人事担当部署
【当健康保険組合の付加給付金】
■傷病手当金付加金
直近12ヵ月の平均標準報酬月額の1/30の15％
※報酬や他の給付との調整により傷病手当金付加金のみ差額支給することはありません。
・医療機関、または調剤薬局発行の明細が記載された領収書《原本》
・診療報酬明細書（医療機関等で発行される「診療報酬明細書」を添付いただければ申請書2枚目の「領収（診療）明細書」の証明を省略することができます。）
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当健康保険組合 給付担当
払い戻し額：健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額
（1）医療機関発行の装具を必要とする証明書《原本》
（2）装具製作業者の領収書（明細付）《原本》
（3）（靴型装具及び足底装具の場合）実際に装着する現物の写真 ⇒ ①正面 ②側面（左右） ③裏面（正面の反対側）
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当健康保険組合 給付担当
1.疾病または負傷の治療のために必要であると医師に認められた装具
2.1により患者の身体に合わせて業者に作らせた装具
3.実際に装着した装具
詳細は当健康保険組合 給付担当へご相談ください
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当健康保険組合 給付担当
■基準料金から自己負担分を差し引いた額
＜給付条件＞
・9歳未満が対象
・前回の申請から、5歳未満は1年以上、5歳以上は2年が経過していること
詳細は当健康保険組合 給付担当へご相談ください
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当健康保険組合 給付担当
移送に要した費用の額を証明する書類（領収書等）
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当健康保険組合 給付担当
◇医師の同意書の原本 申請について6ヶ月ごとに同意書の添付が必要です。
※6ヶ月を超えて引き続き施術する場合は、再度、保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
◇領収証の原本 領収証には、療養を受けた方の「氏名」「施術年月日」の記載があるものをご提出ください。
◇「施術報告書交付料」を支給する療養費支給申請書には、施術師より記入された「施術報告書」のコピーをご提出ください。
◇初療日から1年以上経過し、かつ、1ヶ月間の施術を受けた回数が16回以上ある方については、施術師より記入された「施術継続理由・状態記入書」をご提出ください。
速やかに
当健康保険組合 給付担当
◇医師の同意書の原本 申請について6ヶ月ごとに同意書の添付が必要です。
ただし、変形徒手矯正術を受ける場合は、毎月の同意書の添付が必要。
※6ヶ月を超えて引き続きマッサージを受けようとする場合、又は1ヶ月を超えて引き続き変形徒手矯正術を受けようとする場合は、再度、保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
◇領収証の原本
領収証には、療養を受けた方の「氏名」「施術年月日」の記載があるものをご提出ください。
◇「施術報告書交付料」を支給する療養費支給申請書には、施術師より記入された「施術報告書」のコピーをご提出ください。
◇初療日から１年以上経過し、かつ、1ヶ月間の施術を受けた回数が16回以上ある方については、施術師より記入された「施術継続理由・状態記入書」をご提出ください。
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当健康保険組合 給付担当
⑤現地で支払った領収書の原本
⑥パスポートもしくは航空券等の写し（氏名及び渡航した事実が確認できる書類）
⑦同意書（海外の医療機関に対して保険者が照会を行うことに関する同意書）
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当健康保険組合 給付担当
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当健康保険組合 給付担当
特定疾病に該当したときは下記の関連リンクをご確認ください