申請書類一覧

書類提出上の注意
印の書類は健保に直接提出、印の書類は会社の担当部署に提出してください。
●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

扶養家族資格・決定保険証病気・ケガ出産埋葬その他

扶養家族

申請前に必ず「被扶養者になれる人の範囲」「被扶養者認定に必要な添付書類」をご覧ください。

健康保険被扶養者(異動)届
健康保険被扶養者(異動)届 ※記入見本:追加
健康保険被扶養者(異動)届 ※記入見本:削除
扶養事情説明書(配偶者の申請用)
扶養事情説明書(子の申請用)
扶養事情説明書(父母の申請用)
扶養事情説明書(その他の申請用)
被扶養者申請願い書
雇用保険に関する確約書
給与支払見込証明書
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資格・決定

健康保険被保険者資格取得届
健康保険被保険者・被扶養者 個人番号届
健康保険被保険者資格喪失届
介護保険適用除外該当・不該当届
健康保険被保険者区分変更届
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保険証

健康保険被保険者証回収不能届
健康保険被保険者滅失・き損届/再交付申請書
健康保険被保険者氏名変更(訂正)届
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病気・ケガ

傷病手当金支給申請書
健康保険加入状況調査票
(関係機関への照会に関する)同意書
療養状況申立書(コロナ申請用)
※令和5年5月7日申請分まで有効
健康保険負傷原因届
療養状況等報告書及び同意書
療養費支給申請書(立替払等)
療養費支給申請書(治療用装具)
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
往療状況確認表
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(非課税低所得者)
低所得者であることの証明が必要
特定疾病療養受療証交付申請書
移送費支給申請書
■□海外療養費支給申請書
■□診療内容明細書(歯科)
■□領収明細書
■□同意書
(海外の医療機関に対して保険者が照会を行うことに関する同意書)
第三者の行為による傷病届
埋葬料・埋葬料付加金支給申請書

給付関係の届出書には従来通り健康保険証の記号・番号をご記入いただければマイナンバーの記入は不要です。その他ご不明な点は健康保険組合までお問い合わせください。

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出産

出産手当金支給申請書
■□出産育児一時金請求書
※直接支払制度を利用する場合は当組合への申請は不要です。
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了書
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届

産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 記入見本1(出産前)記入見本(PDF)
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 記入見本2(出産後)記入見本(PDF)

給付関係の届出書には従来通り健康保険証の記号・番号をご記入いただければマイナンバーの記入は不要です。その他ご不明な点は健康保険組合までお問い合わせください。

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埋葬

埋葬料・埋葬料付加金支給申請書

その他

人間ドック・婦人科健診補助金申請書
特定健康診査(特定健診)補助金申請書
インフルエンザ予防接種補助金申請書
健康保険住所変更届
健康診断質問票
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