立て替え払いをしたとき

立て替え払いをしたあとで払い戻しがあるもの

医療の理由と内容 払い戻し額
やむを得ず保険医以外の医療機関にかかった場合 健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額
保険証が提出できなかった場合 上に同じ
輸血(生血)の血液代 基準料金から自己負担分を差し引いた額
治療のためのギプス、コルセットなどをつくった場合

上に同じ   詳しくはこちら

9歳未満の小児が弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズをつくった場合

上に同じ   詳しくはこちら

四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入した場合 上に同じ
はり、きゅう、マッサージ代 上に同じ
海外で医療を受けた場合

国内での健康保険の基準によって算定された額から自己負担分を差し引いた額   詳しくはこちら

歩行困難な患者の入院や転医のときの移送費 基準料金(実費額を限度)   詳しくはこちら
申請書類はこちら
  • 療養費支給申請書
     
    書類
    記入見本:治療用装具(コルセット等)を作った場合
    記入見本(PDF)
     
    記入見本:保険証を持たずに受診し、全額自己負担した場合
    記入見本(PDF)
     

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類は健康保険組合に直接か、総務・人事担当者に提出してください。

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